[ 서식 1-1 ] < 다문화학생 그림책테라피 > 신청서
신청기관	학교명					담당교사명
	휴대폰		010-			메일주소	@
교육 희망일	일 자
	시 간					교육장소
신청자 (다문화학생) 정보
신청자 정 보		학 생 명		학 년	성 별	국 적		한국어 수준	한국 거주기간
	1							☐ 상 ☐ 중 ☐ 하	☐ 1년 이하 ☐ 1년 이상~3년 미만 ☐ 3년 이상
	2							☐ 상 ☐ 중 ☐ 하	☐ 1년 이하 ☐ 1년 이상~3년 미만 ☐ 3년 이상
	3							☐ 상 ☐ 중 ☐ 하	☐ 1년 이하 ☐ 1년 이상~3년 미만 ☐ 3년 이상
	4							☐ 상 ☐ 중 ☐ 하	☐ 1년 이하 ☐ 1년 이상~3년 미만 ☐ 3년 이상
	5							☐ 상 ☐ 중 ☐ 하	☐ 1년 이하 ☐ 1년 이상~3년 미만 ☐ 3년 이상
	6							☐ 상 ☐ 중 ☐ 하	☐ 1년 이하 ☐ 1년 이상~3년 미만 ☐ 3년 이상
	7							☐ 상 ☐ 중 ☐ 하	☐ 1년 이하 ☐ 1년 이상~3년 미만 ☐ 3년 이상
	8							☐ 상 ☐ 중 ☐ 하	☐ 1년 이하 ☐ 1년 이상~3년 미만 ☐ 3년 이상
<신청 시 참고사항> 1. 한국어 의사소통이 가능한 학생(초등학교 고학년 수준 이상) 으로 신청하여 주시기 바랍니다. 2. 교육일시의 경우 같은 요일ㆍ시간으로 구성해주시면 좋으며, 경우에 따라 협의를 거쳐 희망일에서 다소 변경될 수 있습니다. <개인정보 수집 및 이용 안내> 동의하지 않을 권리가 있고 그에 따른 불이익은 없으나, 그 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다. 1. 수집 및 이용 목적 : 2025 경기다문화학생 심리정서 지원사업 中 <다문화학생 그림책테라피> 2. 수집하는 항목 : 상기 기재한 신청자 정보 인적사항, 멘토링 진행 시 (얼굴 정면이 나오지 않는) 사진 촬영 3. 보유 및 이용 기간 : 본 지원사업 추진 및 지출증명 기간, 그 외 프로그램 관리 기간 (작성일 기준 최대 2년)
2025년 월 일 담당교사 : (서명)

	경기도교육청 지정 수원시 평생학습관	수원시 팔달구 경수대로616번길 25, 302호~303호 (우만동) / 우) 16240 □ 홈페이지 : https://ukace.or.kr/branch/suwon □ 이메일 : scem85@kace.or.kr ☎ 전 화 : 031-224-4672, 031-224-4673 □ 팩 스 : 031-224-4674