[ 서식 1-2 ] < 다문화가정 부모 멘토링 > 신청서
신청기관	학교명
	담당교사명					휴 대 폰	010-
신청자 (다문화가정 부모) 정보
신청자 정 보	성 명
	생년월일					휴 대 폰	010-
	한국어수준	☐ 상 ☐ 중 ☐ 하
	가 족 구성원	☐ 조부 ☐ 조모 ☐ 부 ☐ 모 ☐ 자녀 ☐ 기타 ( )
		자녀 1	성별 : ☐ 남 ☐ 여 나이 : 세	자녀 2	성별 : ☐ 남 ☐ 여 나이 : 세			자녀 3	성별 : ☐ 남 ☐ 여 나이 : 세
	희망 장소	☐ 본회 강의실 (수원시 팔달구 우만동) ☐ 기타 장소 (추후 협의)
	도움받고 싶은 부분
<신청 시 참고사항> 1. 한국어 의사소통이 가능한 다문화가정 부모(양육자) 에 한하여 신청하여 주시기 바랍니다. 2. 본 멘토링은 일 2시간씩 총 7회 진행되며, 일시와 장소는 강사와 신청자 간 협의하여 진행됩니다. <개인정보 수집 및 이용 안내> 동의하지 않을 권리가 있고 그에 따른 불이익은 없으나, 그 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다. 1. 수집 및 이용 목적 : 2025 경기다문화학생 심리정서 지원사업 中 <다문화가정 부모 멘토링> 2. 수집하는 항목 : 상기 기재한 신청자 정보 인적사항, 멘토링 진행 시 (얼굴 정면이 나오지 않는) 사진 촬영 3. 보유 및 이용 기간 : 본 지원사업 추진 및 지출증명 기간, 그 외 프로그램 관리 기간 (작성일 기준 최대 2년)
<다문화가정 부모 멘토링> 에 성실히 임할 것을 약속하며, 위와 같이 신청합니다. 2025년 월 일 신 청 자 : (서명)

	경기도교육청 지정 수원시 평생학습관	수원시 팔달구 경수대로616번길 25, 302호~303호 (우만동) / 우) 16240 □ 홈페이지 : https://ukace.or.kr/branch/suwon □ 이메일 : scem85@kace.or.kr ☎ 전 화 : 031-224-4672, 031-224-4673 □ 팩 스 : 031-224-4674